COMUNE DI OLIENA
 Provincia di Nuoro 
Area Tecnica 

MODELLO A
Oggetto: indagine di mercato finalizzata alla raccolta di manifestazioni di interesse per l’eventuale partecipazione ad una procedura negoziata per l’affidamento, ai sensi dell’art. 36 del D.lgs. 50/2016, dei SERVIZI CIMITERIALI E DI MANUTENZIONE, CURA DEL VERDE, PULIZIA, CUSTODIA E VIGILANZA DEL COMUNE DI OLIENA per il triennio 2021/2024.
Istanza e Dichiarazione sostitutiva unica
 
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ____________________________________
Residente a _______________________________ Via____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di legale rappresentante della società/cooperativa
______________________________________________________________________________

(indicare denominazione o ragione sociale e natura giuridica)
Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sede legale: via _________________________________________________________________
CAP |__|__|__|__|__|  Comune ________________________________________ Prov. |__|__|
e-mail _______________________________________________________________________
PEC _______________________________________________________________________
CHIEDE
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 c. 2 lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016, per l'affidamento dei SERVIZI CIMITERIALI E DI MANUTENZIONE, CURA DEL VERDE, PULIZIA, CUSTODIA E VIGILANZA DEL COMUNE DI OLIENA per il triennio 2017/2020, a tal fine,
DICHIARA E ATTESTA,
ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci:
1.	la veridicità dei dati dichiarati in premessa;
2.	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 ;
3.	(per le società) di essere iscritto al Registro delle Imprese presso la CCIAA di: _____________________________________ al n. ____________________________ 
dal ____/____/________, n. REA ______________________,
per le seguenti attività inerenti l’oggetto: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.	(per le cooperative) di essere iscritto all'Albo delle Società Cooperative
 dal ____/____/________,  al n. ___________________________,
categoria _____________________________________________;
5.	Che la ditta è iscritta alla Centrale Regionale di Committenza SardegnaCat nella categoria “AL106- Servizi funerari e servizi affini – CPV 98371110-8";
6.	che la ditta suddetta, negli ultimi tre esercizi (2018/2019/2020), ha realizzato un fatturato globale d’impresa, relativamente ai servizi nel settore oggetto della gara, non inferiore ad euro 300.000,00 Iva esente, come indicato nella tabella che segue:
ANNO	FATTURATO GLOBALE D’IMPRESA	
2016	€	
2015	€	
2014	€	
TOTALE	€	
7.	che la ditta suddetta ha effettuato con buon esito, negli ultimi tre anni anteriori alla data della presente manifestazione d'interesse (2018/2019/2020) servizi identici a quello oggetto della presente procedura, per conto di pubbliche amministrazioni, per € 150.000,00 nei seguenti periodi e per gl'importi indicati:
nel periodo dal _____/_____/____________ al _____/_____/____________
cimitero sito nel Comune di __________________________ importo: € ____________________	

nel periodo dal _____/_____/____________ al _____/_____/____________
cimitero sito nel Comune di __________________________ importo: € ____________________	
nel periodo dal _____/_____/____________ al _____/_____/____________
cimitero sito nel Comune di __________________________ importo: € ____________________	
nel periodo dal _____/_____/____________ al _____/_____/____________
cimitero sito nel Comune di __________________________ importo: € ____________________	

nel periodo dal _____/_____/____________ al _____/_____/____________
cimitero sito nel Comune di __________________________ importo: € ____________________	

Indica di seguito i contatti per le comunicazioni riguardanti la presente procedura:
Nome _____________________________ Cognome ___________________________________
Tel. _______________________________  Cell. ______________________________________
e-mail _____________________________ PEC  ____________________________________

___________________ lì __________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

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N.B. In caso di avvalimento la presente dichiarazione dovrà essere compilata e sottoscritta anche dalla ditta ausiliaria.
Alla presente istanza e dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario (salvo che la stessa sia trasmessa in formato digitale e con apposizione di firma digitale)